Ginecologo/a, levatrice o doula? Un falso dilemma
L’Associazione Nascere Bene Ticino si pone dalla parte dei genitori e in particolare della donna che deve partorire, perciò non si prefigge di raccomandare o sostenere una figura professionale particolare, bensì di fornire le informazioni che servono a operare scelte consapevoli. Lo scopo è di offrire a mamme, papà e nascituro la possibilità di vivere nel migliore dei modi, ovunque accada, la nascita e il primo incontro con i propri bambini. Auspica quindi un’armoniosa collaborazione fra ginecologi/ghe, levatrici (in Italia sono chiamate ostetriche) e doule, nel riconoscimento delle rispettive competenze. Ognuna delle tre figure professionali ha compiti specifici, complementari fra di loro. Tutte dovrebbero però favorire la libera scelta informata e assecondare la volontà delle future mamme. Dovrebbero anche favorire il più possibile nella loro pratica il rispetto della fisiologia, ossia del funzionamento naturale del parto senza interferenze. Questo anche perché nel delicato processo della gestazione, del parto e del primo contatto con il neonato, l’interazione fra funzionamento biologico (ormonale) e stato psicologico è continua e profonda, in entrambi i sensi (v. articoli sulla fisiologia in questo sito).
Ginecologi/ghe levatrici e doule applicano in buona fede gli insegnamenti che derivano loro dalla formazione e dalla pratica. Tuttavia oggi accade ancora che fra queste tre professioni vigano una gerarchia e un’interpretazione distorta delle rispettive competenze, legate a cultura, usanze e leggi sanitarie che fanno dipendere la salute quasi unicamente dalla medicina. Ne deriva a volte incomprensione, se non addirittura concorrenza, fra le tre figure professionali e questo ovviamente può indurre in confusione i genitori. È quindi importante che le donne, al momento di decidere a chi rivolgersi per informarsi e per essere accompagnate durante la propria gravidanza, il parto e il puerperio (dopo-parto e allattamento) conoscano le funzioni specifiche delle tre professioni, affinché siano soddisfatti tutti i loro bisogni e quelli delle loro famiglie, e siano individuati i punti di convergenza e di collaborazione.
Ginecologo/a o levatrice?
Le ginecologhe e i ginecologi sono formate/i soprattutto per curare ogni genere di patologia che riguarda l’apparato genitale della donna. In particolare sono formati anche per individuare, prevenire e curare, durante la gravidanza, il parto e dopo il parto, le complicazioni che possono presentarsi (a dipendenza delle valutazioni) in circa un 5-20% dei casi. Il loro intervento in questi casi (e solo in questi casi) diventa dunque assolutamente indispensabile e provvidenziale perché il più delle volte concorre a salvare delle vite altrimenti in pericolo. Purtroppo in Svizzera (contrariamente a altri paesi) la formazione dei/delle ginecologi/ghe non prevede che assistano a parti non medicalizzati e non ospedalieri per conoscere anche in pratica come funziona un parto naturale senza interventi. Questa prospettiva li aiuterebbe forse a ridurre, nei casi di gravidanze normali (possibilmente seguite da una levatrice), le visite ginecologiche, gli esami prenatali e le ecografie non indispensabili. D’altronde le casse malati, nei casi normali, rimborsano (senza franchigia e senza partecipazione) solo due ecografie e alcuni esami di laboratorio.
Come ricorda l’OMS il parto non è una malattia e il/la ginecologo/a competente sa che un eccesso di visite e di esami medici preventivi, invece di rassicurare la donna incinta, può contribuire a farla sentire “malata” o persino “a rischio” e quindi ne aumenta l’ansia, con relativo effetto controproducente per il decorso della gravidanza (gli ormoni dello stress nuocciono a lei e anche al bambino). Perciò sarà sua premura consigliare alla sua cliente di rivolgersi a una levatrice indipendente, in grado di seguirla e di rassicurarla in occasione delle sue visite (che avvengono anche al domicilio della donna).
La/il ginecologa/go competente sa anche che per garantire un parto fisiologico più rapido e meno doloroso, la donna deve trovarsi nella massima intimità, accompagnata solo dalle persone di sua scelta che le garantiscono libertà e sicurezza, da cui non si senta osservata, giudicata o disturbata. Sa pure che occorre rispettare i suoi ritmi, i suoi tempi e le sue esigenze, perciò non le sconsiglia il parto a domicilio con la levatrice (o in una casa del parto) (1) se questa fosse la sua preferenza. Per lo stesso motivo, quando il parto si svolge all’ospedale, non interferisce se non quando è indispensabile, anche se gli attuali protocolli gli impongono una minima presenza.
In diversi paesi europei il parto ospedaliero normale è gestito unicamente da levatrici e il medico interviene solo in caso di complicazioni. Per ora da noi non è ancora così; nella nostra cultura il dolore del parto è spesso drammatizzato e la figura del medico appare più rassicurante, ma in realtà non è però lui/lei la persona che può stare accanto alla donna per ore durante il travaglio. Inoltre la donna deve sapere che rivolgendosi unicamente a un/a ginecologo/a, ha più probabilità di subire esami superflui in gravidanza, e un parto ospedaliero con induzione, episiotomia, uso di sostanze chimiche quali l’ossitocina sintetica, forcipe o ventosa oppure taglio cesareo (2).
Le levatrici (o ostetriche) che in passato accompagnavano tutte le gestanti durante la gravidanza, il parto e il puerperio, sapevano per esperienza che si tratta di un processo involontario biologicamente programmato nella parte più primitiva del cervello (ecco perché capita che i bambini nascano sani e salvi anche in taxi o in aereo). Capivano quindi intuitivamente (purché non sottomesse a condizionamenti culturali o usanze e rituali in contrasto con le leggi della natura) di cosa avevano bisogno le donne e i neonati.
Oggi, alle antiche conoscenze basate sull’esperienza, le levatrici svizzere aggiungono una formazione di 4 anni (di livello universitario) in ostetricia. Sono specializzate nella fisiologia della maternità e sono abilitate dalla legge ad assumere anche la responsabilità medica di gravidanza, parto e allattamento (v. capitolo dedicato alla levatrice in questo sito). Proprio per questo l’assicurazione malattia obbligatoria copre (senza franchigia né partecipazione) fino a sei controlli di gravidanza effettuati da una levatrice (oppure sette controlli effettuati da un/a medico), come pure il parto (a domicilio o in una casa del parto) gestito da una o due levatrici, senza la presenza di un/a ginecologo/a (1).
La levatrice competente sa individuare ciò che si discosta dalla normale fisiologia e i relativi problemi di natura patologica che richiedono un intervento medico. Purtroppo in passato doveva gestire da sola questi problemi, con esiti a volte tragici, perché la medicina non era ancora evoluta e attrezzata; oggi invece in questi casi sarà sua premura consigliare alla cliente di rivolgersi al/la ginecologo/a di fiducia per gli esami e le cure necessarie.
Levatrice o doula?
Numerosi studi scientifici randomizzati e controllati, dimostrano la grande utilità per la donna incinta di essere accompagnata, consigliata e sostenuta in modo continuo ed empatico da una donna di sua fiducia (levatrice, doula o infermiera) durante tutto il periodo che va dalla gravidanza al puerperio, passando per il travaglio e il parto (3). I risultati sono: un travaglio più breve, meno medicamenti e analgesie epidurali, meno parti con forcipe o ventosa, meno cesarei e migliori condizioni del neonato.
La frontiera fra le funzioni di levatrice e di doula non è precisa e varia a seconda del paese e anche del singolo caso. L’ideale sarebbe che ogni levatrice fosse anche doula e ogni doula fosse anche levatrice, ma purtroppo non è sempre possibile.
Quando una levatrice indipendente, scelta dalla futura mamma, assume questo accompagnamento (suivi global), meglio ancora se assiste anche al parto a domicilio o in ospedale (sage-femme agrée), unisce in sé le competenze mediche e la capacità empatica che rassicura e sostiene emotivamente la donna. In questo caso la levatrice è di fatto anche doula.
Tuttavia le condizioni attuali non favoriscono questo genere di prestazione completa e di qualità. Anche da noi il lavoro della levatrice indipendente è molto faticoso (soprattutto con le visite e i parti a domicilio), è poco riconosciuto e pagato molto poco dalle casse malati, perciò buona parte delle levatrici lavora unicamente in ospedale. Ne consegue che hanno meno esperienza nella gestione autonoma di un parto veramente fisiologico, devono applicare di routine i protocolli ospedalieri e le decisioni mediche. Per le partorienti rimangono delle sconosciute, che lavorano a turni e a volte devono suddividersi fra più parti contemporaneamente. Viene così a mancare la possibilità di una presenza empatica continua a fianco della donna durante tutto il travaglio e il parto.
In alcuni paesi americani la levatrice è addirittura quasi scomparsa anche dagli ospedali.
In Svizzera la gran maggioranza delle donne non sa che può farsi accompagnare da una levatrice indipendente sin dalla gravidanza, a spese dell’assicurazione di base, perciò si rivolge unicamente al/lla ginecologo/a e partorisce in ospedale. Questo ha fatto sì che anche da noi riapparisse la figura della doula,una presenza materna, preparata per occuparsi dei bisogni emozionali e fisici delle future mamme, ma che non può assumere responsabilità mediche come la levatrice. Di regola ha già fatto l’esperienza della maternità e ha spiccate capacità empatiche. Rimane accanto alla donna anche quando si reca all’ospedale, e funge da intermediaria fra lo staff medico e i desideri della partoriente per facilitarle la scelta a proposito delle procedure mediche che le sono proposte (v. capitolo dedicato alla doula in questo sito). La sua presenza è particolarmente utile soprattutto quando la donna è lontana o sradicata dal suo ambiente familiare.
L’accompagnamento e l’aiuto casalingo da parte di una doula può essere particolarmente prezioso anche per la prevenzione della depressione post-parto, nei casi in cui una mamma si ritrovi in solitudine e potrebbe essere sopraffatta dalle richieste del neonato e dalle esigenze della propria famiglia, oppure quando ha vissuto male il parto.
Purtroppo il lavoro della doula non è ancora riconosciuto e rimborsato da casse malati e/o dall’aiuto domiciliare, ma è necessario chiedere che lo sia presto.
In conclusione è dunque chiaro che nelle attuali condizioni di lavoro, la doula non può sostituire la levatrice e la levatrice può assumere solo raramente tutte le funzioni della doula (in Ticino ci sono ca. 3000 nascite all’anno e soltanto una trentina di levatrici indipendenti e quattro doule).
Si tratta dunque di due figure complementari e non concorrenti, alleate nell’unico e comune intento di offrire alla donna protezione, sostegno fisico, emotivo e spirituale (se richiesto). L’intento comune è di favorire uno svolgimento il più possibile naturale e armonioso dell’esperienza della nascita e di far sentire la donna sicura, soddisfatta e protagonista delle proprie scelte, qualunque esse siano. È perciò importante che sappiano collaborare nell’interesse della donna, del bambino e della famiglia.
Sarà dunque premura della levatrice competente proporre alla sua cliente di rivolgersi anche alla doula, quando non ha la possibilità di assumerne le funzioni, e sarà premura della doula competente proporre alla sua cliente di rivolgersi alla levatrice (e non solo al/la ginecologo/a), per essere seguita sin dalla gravidanza.
NB: Per approfondire il tema consigliamo il libro di Clara Scropetta “Accanto alla madre”, edizioni Terra Nuova, e alcuni articoli reperibili con vari link dal sito
http://unadoulaperamica.blogspot.ch/p/ostetriche-e-doula-per-le-mamme.html
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(1) molti studi (di cui anche uno svolto in Svizzera) mostrano che i rischi di complicazioni in questi parti sono equivalenti, mentre gli interventi quali analgesie, episiotomie, forcipe e ventose sono inferiori e i valori Apgar del neonato e la soddisfazione dei genitori sono anche migliori (v. su questo sito il capitolo ricerche e studi negli approfondimenti).
(2) vantaggi e svantaggi di questi interventi sono illustrati nei capitoli di questo sito dedicati alla fisiologia.
(3) Reports and randomized controlled trials on support in labour by one single person, a "doula", midwife or a nurse, showed that continuous empathetic and physical support during labour resulted in many benefits, including shorter labour, significantly less medication and epidural analgesia, fewer Apgar scores of <7 and fewer operative deliveries (Klaus et al 1986, Hodnett and Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hofmeyr et al 1991). v. il documento dell’OMS “Normal birth” http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf
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