Il re è nudo: il falso mito della sicurezza dell’ospedale per il parto normale (articolo di Verena Schmid)

Il re è nudo: il falso mito della sicurezza dell'ospedale per il parto normale

di Verena Schmid

Attenti, si nasce!!!

L’adrenalina schizza in alto, numerosi personaggi entrano in scena, incitamenti come sul ring del box confondono la madre che sta tentando di spingere fuori da sé il suo bambino, spesso distesa sulla schiena, esposta agli sguardi di tanti, impossibilitata a seguire il suo corpo.

Tra spintoni e tiraggi esce il bambino, applausi - e la platea si svuota, il bambino sparisce. Rimane una donna svuotata e sola sul suo lettino da parto.

Un parto naturale, esultano gli addetti ai lavori!

Silenzio, nasce un bambino!

Le luci si spengono, la donna, sostenuta dal suo partner, si accoccola a terra in un angolino che sente protetto e intimo e respira fuori il suo bambino, assecondando le spontanee spinte a onde del suo utero. Presente è solo l’ostetrica che vigila e assiste. Il bambino scivola fuori e viene accolto subito dalla madre sorretta dal padre. Il silenzio accoglie le prime espressioni vocali del bambino, che non sempre sono il pianto, le voci materne e paterne lo rassicurano e accolgono. Esplode la gioia, spesso accompagnata da una risata liberatoria. L’ostetrica rimane vigile e tiene fuori chi non c’entra niente con la scena.

Un parto normale, fisiologico, senza punti esclamativi.

Due scenari possibili ovunque!

Nella nostra cultura si è erroneamente affermato il concetto che l’ospedale sia il luogo più sicuro per partorire. Nel percorso storico dell’ospedalizzazione del parto, iniziato alla fine dell’ottocento e affermatosi in modo massiccio negli anni ’50-’60 del secolo scorso, inizialmente l’ospedale è stato vissuto come luogo pericoloso, dove si moriva di più, questo in una società comunque povera, con condizioni di vita spesso disumane, con famiglie molto numerose dove le tragedie non mancavano. Progressivamente l’ospedalizzazione si è integrata con lo sviluppo sociale assumendone il modello (l’industrializzazione), fino a diventare la normalità. Dopo gli anni ’50 del secolo scorso, con la disponibilità degli antibiotici, dell’analgesia e con l’affermazione di un nuovo concetto di igiene gli ospedali diventano più sicuri, ma non più sicuri del parto a domicilio. Da sempre si moriva di meno nei reparti di sole ostetriche rispetto a quelli condotti da medici e nel parto a domicilio (A. Rich, G. Cosmacini, M. Tew, M. Sbisà e altri) e questa è una verità scomoda per il modello medico.

Negli anni trenta/quaranta, circa la metà delle nascite avvengono in ospedale. Progressivamente l’ospedale viene percepito come luogo più sicuro, pulito, egualitario, che abolisce, o almeno riduce fortemente le differenze di classe. Inoltre l’assistenza è gratuita. Quindi andare in ospedale viene percepito come un diritto, un segno di progresso. Con la sua assetticità l’ospedale offre anche protezione dagli aspetti difficili del partorire: la sofferenza, l’imbarazzo sessuale, le emozioni forti, la paura della morte, l’esposizione della pena ai famigliari ecc.. (G. Cosmacini 1990). Il rapido progresso delle tecnologie, l’industrializzazione, il crescente benessere sociale fanno credere che l’ospedale possa rendere il parto più facile e rapido. Infatti, l’ospedale associa un buon parto a un parto veloce e indolore. Introduce sistematicamente interventi di accelerazione del travaglio e di analgesia farmacologica. Il camice bianco diventa sinonimo di autorità indiscussa e di promessa di miracoli.

La logica della produzione industriale entra anche nelle maternità. Il bambino diventa il prodotto sociale, la madre un mero contenitore. Il medico viene associato con il nuovo, il progresso, mentre le levatrici, poi ostetriche, ricordano i tempi bui delle famiglie numerose, delle nascite senza risorse, della povertà e delle deprivazioni.

Intanto ancora la mortalità materna e infantile rimane più alta negli ospedali che a domicilio. Fino ad oggi non ci sono evidenze per sostenere che il parto in ospedale sia più sicuro di quello in casa (M. Wagner). Marjorie Tew nel suo libro “Safer childbirth?” (Tew, 1998), statistiche alla mano dimostra chiaramente che l’ospedalizzazione del parto in sé non ha contribuito ad abbassare la mortalità perinatale e materna. Ma indubbiamente ha contribuito a ridurre e curare determinate patologie, migliorandone gli esiti, mentre dall’altra parte ha aumentato la mortalità in altre situazioni per eccesso di intervento. Il miglioramento della sopravvivenza di madri e bambini è multifattoriale: culturale, economico, sociale, politico e infine anche medico/sanitario, ma soprattutto dipende da un miglioramento socioeconomico, una migliore alimentazione,  una maggiore cura delle gravidanze e dal controllo della fertilità. Ottimizzando questi fattori, dice la Tew, molte complicanze ostetriche gravi non si manifesteranno e molte altre minori possono essere affrontate con un livello di assistenza a bassa tecnologia.

Quest’analisi storica è in accordo con i dati degli sviluppi più recenti: è stato visto che la tecnologia ostetrica non ha migliorato gli esiti in vita e salute di madri e bambini negli ultimi 40 anni, anzi, la mortalità materna sta riaumentando a causa dei troppo numerosi cesarei, altrettanto la morbilità materna e infantile. In particolare, il monitoraggio continuo (CTG), dato come elemento di sicurezza, e l’alto numero di tagli cesarei non hanno migliorato gli esiti.

La “tecnologia” che, secondo le ricerche, riesce veramente a produrre esiti migliori, risulta essere la continuità di assistenza da parte di un ostetrica e l’assistenza one to one (uno a uno, Hodnett et al 2012)). Anche l’OMS oggi raccomanda un basso livello tecnologico di assistenza. I migliori risultati in esiti positivi per le donne sane si ottengono nel parto a domicilio, nelle case maternità e nei centri nascita ospedalieri a conduzione dell’ostetrica.

Il modello medico è focalizzato sul rischio. E’ la scienza della malattia. Quindi interpreta gravidanza e parto come potenzialmente rischiosi. Si concentra su una diagnosi volta a trovare quello che non va. Con questo sguardo, anche fenomeni transitori o sintomo di fasi di adattamento vengono interpretati come patologie e, di conseguenza trattate con terapie mediche, che hanno tutte dei potenziali effetti collaterali.

In presenza di malattia i rischi delle terapie mediche sono inferiori ai benefici, in presenza di salute sono superiori ai benefici. In particolare, quando l’intervento medico è generalizzato, estendendosi alla popolazione sana, in un certo numero di donne e bambini tali effetti collaterali si manifesteranno in termini di complicazioni (M. Enkin).

La prospettiva in cui si pone il modello medico è sempre la peggiore delle possibilità.

Cos’ha prodotto questo orientamento?

• Una forte paura nelle donne e negli operatori, con relativi fenomeni di stress

• Un iper-interventismo medico su donne e bambini sani o potenzialmente sani!

• Un forte aumento di gravidanza dichiarate patologiche (diabete gravidico, cervicometria ridotta, difetti di accrescimento fetale, malattie ipertensive, minaccia di parto prematuro ecc.), che vengono terapizzate, ma che potenzialmente potrebbero essere ricondotte alla salute con un sostegno non medico che favorisce i processi di adattamento e attiva le risorse

• Un forte aumento di induzioni e accelerazioni del travaglio con farmaci che possono provocare la rottura d’utero nel peggiore dei casi e con la nascita di bambini immaturi e stressati

• Un forte aumento dell’uso di droghe e altri farmaci durante il travaglio che riducono la reattività materna e possono inibire i riflessi sani nel neonato con eventuali conseguenze a lungo termine

• Un forte aumento di tagli cesarei senza indicazioni vere. L’OMS indica per i paesi industrializzati un tetto massimo del 10 %, non del 15% come viene argomentato. Il 15% riguardai paesi non industrializzati. Marsden Wagner, epidemiologo dell’OMS dice che oltre il 7% dei cesarei non c’è un miglioramento degli esiti per madre e bambino. Questo significa che il 30% delle donne italiane,  1 su 3, dove la media dei TC è del 37%, subisce un cesareo innecessario.

• L’inibizione degli ormoni sessuali e del bonding, prodotti durante un parto fisiologico e di tutte le dinamiche fisiologiche che sono risorse anche per il dopo parto (Buckley 2012)

• La separazione tra madre e bambino, sia a livello fisico, che biologico/ormonale, che affettivo/relazionale che minaccia l’attaccamento sicuro del bambino.

• Un vissuto traumatico delle donne della loro esperienza di parto con un forte aumento delle depressioni post partum, in particolare delle donne che hanno scelto il “parto indolore”con epidurale (Leap 2010).

• L’estromissione del padre dall’esperienza del travaglio e della nascita, il ferimento delle sue competenze attive nel sostegno della donna con conseguenze sulla relazione con sé stesso e di coppia

• Difficoltà nell’allattamento e nel puerperio

In pratica, la grande promessa di sicurezza e di parto indolore del modello medico/rituale ha creato molta paura del parto, ha creato malattia, patologia e malessere, ha reso le donne incapaci di partorire, ha creato un tabù sul parto simile a quello esistente sulle esperienze dell’abuso.

IL RE E’ NUDO!

Il modello medico è fallito nella sua promessa di sicurezza e assenza di sofferenza! I ricchi e costosi vestiti del modello medico/rituale sono solo illusione!

E’ sotto gli occhi di tutti, ma solo un bambino, nella sua libertà interiore sa dirlo! Il “bambino” è l’intuizione profonda delle donne. E’ dentro il suo sé profondo, dove abita anche il suo bambino, che lo percepisce.  Ma non ha spazio sociale, specchio esterno del suo sapere e quindi difficilmente si sente autorizzata a esprimersi.

Il modello medico/rituale e il modello medico/scientifico

Il modello oggi dominante è il modello medico/rituale, in cui molti interventi vengono eseguiti di routine, sono standardizzati, protocollati, come se tutte le donne del mondo fossero esattamente uguali. Il tipo di interventi non è determinato dalla ricerca scientifica, anzi spesso è in netto contrasto, ma da abitudini, protocolli, necessità istituzionali, ragioni medico legali, difensive, culturali, rituali, politiche (Wagner 1998). Non hanno fini terapeutici, ma fini di controllo sulla donna, sul bambino. La donna quindi, da soggetto, diventa oggetto. Scavalcando la donna stessa, che è emittente consapevole di segni, la sicurezza viene ulteriormente ridotta. Il modello medico/rituale non dà spazio all’individualità della donna, alle sue scelte e alle sue competenze. Non tollera le espressioni di libertà personale e femminile e mette in atto delle repressioni, quando si manifestano sia nelle donne che nelle operatrici. Questo bisogno di ipercontrollo nasce da un senso di impotenza di fronte al fatto che gravidanza e parto non sono eventi controllabili.

Alcuni esempi di pratiche mediche rituali che non sono sostenute dalla ricerca (Enkin et al 2000/2013):

• L’ecografia di routine

• La cervicometria

• La curva da carico di routine

• Il monitoraggio continuo (il tracciato)

• Il tracciato di ammissione in ospedale

• L’induzione del parto prima della 42esima settimana

• La rottura artificiale delle membrane

• L’episiotomia di routine

• La manovra di Kristeller

• La posizione supina per il periodo espulsivo

• La spinta in apnea

• Il taglio precoce del cordone

• Il secondamento attivo ecc.

Quale può essere il ruolo produttivo del modello medico? I vestiti del RE?

Se vogliamo confezionare un nuovo vestito al RE NUDO, fatto di stoffa vera, dobbiamo rifarci al concetto di appropriatezza. L’appropriatezza, ovvero l’eseguire un intervento solo su un’indicazione specifica, appartiene al modello medico/scientifico, ma anche ai modelli integrati. Il modello medico/scientifico opera in base ai dati emergenti delle ricerche e orienta l’assistenza in tale senso. Pur essendo sempre nella prospettiva del rischio, in quanto modello medico, ha assimilato i dati chiari provenienti dalle ricerche, cioè che l’eccesso di interventi risulta dannoso, che gli interventi senza indicazioni, inutili, possono creare delle complicanze multiple e che l’assistenza migliore per una donna sana è quella di base di un’ostetrica con modalità di  continuità.

Naturalmente il medico, le cure mediche, la struttura sanitaria sono preziosissime nella malattia, nella patologia, nell’emergenza, nella terapia, cioè in tutte quelle situazioni che richiedono effettivamente cure mediche. Ma, nel caso della gravidanza e del parto, questo dovrebbe riguardare solo il 10/15% delle donne. Idealmente il modello medico/scientifico potrebbe offrire assistenza e cura nella patologia ostetrica quando si manifesta, nel rispetto della donna e accettando i limiti naturali che la vita stessa pone nel momento del suo rinnovarsi, ricoprendo un ruolo di consulenza rispetto all’ostetrica che si fa carico delle gravidanze e dei parti delle donne sane.

Ma questo modello trova ancora pochissimo spazio nelle nostre istituzioni.

Il modello salutogenico o di salutofisiologia

Se gravidanza, parto sono salute, il modello di assistenza più appropriato è il modello di salutofisiologia (Schmid 2007), un modello che si basa sul creare salute. Questo modello va oltre il modello medico, ponendosi in una prospettiva opposta: focalizza sui segni di benessere, su tutto quello che va bene, sulle risorse di donna e bambino e sugli strumenti non medici per attivare e ottimizzare tali risorse in modo da mantenere la salute. Crea quindi fiducia nelle proprie possibilità.

Cura l’adattamento ai costanti cambiamenti che il percorso maternità impone. Nello specifico cura l’adattamento fisico, ottimizzando le dinamiche dei sistemi fisiologici – ormonali, neurovegetativi, feto-placentari (PNEI) e l’adattamento psicosociale sostenendo il coping di donna, bambino, padre, famiglia (Salutogenesi) (V. Schmid 2007).

Opera una valutazione circolare dove mette a confronto i segni di salute, le risorse disponibili, i bisogni, i segni di attenzione, i dati delle ricerche, il sapere della fisiologia, le intuizioni della donna in una prospettiva che si proietta verso la migliore delle possibilità.

Traduce quindi i dati a volte sterili e lineari della ricerca scientifica, i rischi teorici, astratti in una valutazione personalizzata della situazione individuale della donna, coinvolgendola pienamente nello stesso processo di valutazione e decisione assistenziale. Opera tramite un piano di assistenza personalizzato, con responsabilità condivisa, quindi al di là di protocolli standardizzati, pur tenendo conto delle linee guida, ma solo come uno dei fattori da includere nella valutazione circolare. Usa le risorse mediche solo su indicazione specifica o per scelta della donna.

Questo modello è attuabile solo mettendo la donna, il bambino, la famiglia al centro del processo assistenziale, in una relazione simmetrica, quindi non autoritaria. Di fatto è un modello che va oltre gli aspetti medico/sanitari di gravidanza e parto e confluisce nel modello biopsicosociale della maternità.

I suoi capisaldi operativi, che permettono di tradurlo in pratica ostetrica, sono quelli del modello della midwifery: La continuità dell’assistenza, la scelta informata della donna, la donna al centro dell’assistenza, l’assistenza personalizzata.

Peccato che la rappresentanza istituzionale delle ostetriche (FNCO) inibisce proprio questo modello imponendo il lavoro standardizzato e da protocolli medici! Anche loro si fanno abbagliare dai vestiti esibiti dal RE.

Tutti i modelli assistenziali fin qui descritti sono indipendenti dal luogo del parto, si manifestano, intrecciano e attuano sia in luoghi intra- che extraospedalieri. E’ la consapevolezza del singolo operatore che si colloca e lo attua.

Proviamo ora a confrontare il RE NUDO  con due esempi: il parto extraospedaliero e il VBAC (parto vaginale dopo cesareo).

Il parto in casa o in casa maternità

“Ma è sicuro? E se succede qualcosa?”

Questo è la prima reazione generalizzata all’argomento.

I ginecologi del modello medico/rituale sostengono che “in Italia per il parto a casa mancano regole e certezze”come dice il loro rappresentante Dott. P. Scollo, presidente della SIGO (Società italiana di ginecologia e ostetricia). Infatti il Dott. Scollo si preoccupa della “sicurezza della paziente e del medico”, paziente=donna malata, medico = medicina difensiva e ignora l’esistenza e il ruolo dell’ostetrica. Lui, il Dott. Salvo di Grazia (le scienze blog) e i loro colleghi allineati, o in generale gli operatori e le operatrici che agiscono nel modello medico/rituale evocano come fantasmi il ritorno al passato, l’imprevedibilità del parto, il parto come emergenza, la mancanza di controllo sulla donna, alti numeri di trasferimento ecc. Usano come alibi contro il parto a domicilio situazioni inesistenti di altri paesi, dove sostengono che, non solo ci sia un’ambulanza sotto casa di ogni donna che partorisce, ma addirittura un centro di assistenza mobile (sempre P. Scollo)! Sarebbero migliaia di ambulanze parcheggiate per un giorno o più, immobili e inutilizzate!!! Un totale nonsense!

La loro voce esprime il paradigma del controllo sulla donna. In modo obsoleto si basa su resistenze, pregiudizi, timori, tabù, immagini di arretratezza sul parto a domicilio, quando invece quest’ultimo si è evoluto come forma di assistenza moderna ed efficace.

Alessandra Puppo commenta così l’articolo  di Di Grazia su “le scienze blog”: .. Il problema è che tutte quelle critiche (al parto extraospedaliero) evidenziano un’incapacità di evolversi da un modello (quello ospedaliero italiano) che negli ultimi decenni ha fatto pochi passi avanti ed ha mostrato molte criticità, mentre invece il resto del mondo sperimenta, studia, valuta vantaggi e svantaggi dei vari modelli assistenziali, mettendoli a confronto e portando conclusioni critiche basate su metodi rigorosamente scientifici (altro che ritorno al passato!). E queste conclusioni ci dicono che non sempre l’ospedale è la soluzione migliore, anzi. Finalmente una parte della medicina ha raggiunto un grado di maturità tale da saper anche fare autocritica, arrivando ad ammettere che, per paradosso, in alcuni casi il miglior intervento che possiamo fare è astenerci.

Il modello medico/scientifico invece sostiene, con qualche cautela la possibilità per le donne che non hanno patologie conclamate, di poter scegliere liberamente il luogo e le modalità del parto, così come lo sostiene l’OMS, la corte dei diritti europei, e ultimamente viene raccomandato dalle linee guida NICE (National Institute for Clinical Excellence). Il NICE è il più autorevole istituto di ricerca e autore di linee guida per l’assistenza alla maternità. Stima che questa opzione sia raccomandabile per un 45% di donne gravide.
“Advise low-risk multiparous women that planning to give birth at home or in a midwifery-led unit (freestanding or alongside) is particularly suitable for them because the rate of interventions is lower and the outcome for the baby is no different compared with an obstetric unit.”  NICE Intrapartum Care guidance (Dec 2014)

Numerosissime ricerche dicono: sì, il parto in casa o in casa maternità è sicuro almeno quanto quello in ospedale per quanto riguarda la mortalità perinatale, ma è più sicuro per quanto riguarda la morbilità, in quanto produce meno interventi, complicanze e soprattutto molto meno parti cesarei (la statistica è tra l’1 e il 3,5%). (Walsh 2007, Wagner 2009, Birthplace in England Collaborative Group 2011, E. Blix et al 2012, e altri.). Il numero delle donne indagate in queste ricerche è molto alto: 42.000 in Germania, 11.000 in America, 530.000 in Olanda, per nominarne solo alcune. L’evidenza c’è. Chi la ignora fa oscurantismo.

Molte donne giovani cominciano a vedere il parto a domicilio come il vero progresso. Vi vedono una possibilità di tutela della propria integrità sia fisica che decisionale, una possibilità di empowerment. Sanno ormai che l’assistenza è qualificata, le ostetriche specializzate, esperte e disponibili. Sanno che le donne che l’hanno scelto, sono soddisfatte.

Nel modello di salutofisiologia le stime sono più ottimiste.  Il numero delle donne che potrebbero partorire in sicurezza con un’assistenza in gravidanza che ottimizza i processi fisiologici è molto più alto, l’OMS lo stima del 85/90% per le primipare e del 95% per le pluripare. Le esperienze internazionali confermano questo potenziale anche se non raggiunto dappertutto. Più l’assistenza si svolge lontano dalle strutture sanitarie e dai protocolli medici, più alti sono gli esiti in parto vaginale spontaneo e più bassi sono i trasferimenti in medico e gli interventi. La continuità dell’assistenza è un fattore sensibile. Questa è la mia osservazione di tantissime realtà diverse a livello internazionale e lo conferma in modo chiaro una ricerca sui luoghi del parto in una zona dell’Inghilterra, dove vengono offerte le opzioni di parto a domicilio, casa maternità extraospedaliera, centro nascita (birth center) intraospedaliero e reparto medico (M. Newburn NCT, Birthplace in England Collaborative Group 2011).

Modalità di assistenza a domicilio

Questi i dati generali. Ma le modalità di assistenza del parto a domicilio appartengono a un mondo ancora poco esplorato. Soprattutto non esiste un’analisi delle modalità di assistenza e del modello assistenziale applicato e delle relative differenze in esiti. In mancanza di studi dobbiamo riferirci alle esperienze. L’esperienza e la mia conoscenza internazionale del pianeta nascita extraospedaliera mi conferma che trasferimenti in ospedale, interventi a domicilio, nonché l’esito in parto cesareo, pur essendo molto basso nel parto extraospedaliero, sono tanto maggiori quanto più vicino al modello medico si opera, e tanto minori quanto più la donna sta al centro del processo assistenziale.

Quindi, voler imporre protocolli e standard medici per il parto a domicilio ne diminuisce la sicurezza! Il RE NUDO non ha spazio nel parto extraospedaliero. Ci sta la REGINA, vestita di panni femminili.

Inoltre la stessa esperienza mi fa mettere in discussione un aspetto della raccomandazione NICE che invita a informare le donne che nel parto a domicilio le primipare hanno un rischio maggiore di mortalità perinatale (9 per mille) rispetto all’ospedale (5 per mille). Il NICE si basa su solo due ricerche fatte in due determinati paesi, mentre numerose altre ricerche non trovano questa differenza. A parte il fatto che il numero è minimo (4 su mille), la ricerca di riferimento confronta campioni numericamente molto differenti (1631 di donne con parto domiciliare verso 16.310 donne con parto ospedaliero), quindi la differenza può essere dovuta anche al caso (Blix E 2012).  Non è a mio avviso  un dato generalizzabile e non credo che sia imputabile alle modalità di assistenza al parto, ma può essere imputabile sia alle modalità di assistenza non sempre rispettose dei criteri basilari di sicurezza, sia anche a modalità diverse di concepire la nascita, la vita e di gestire la morte stessa. Quindi non si può affermare che questo rischio maggiore esista per tutte le donne. Anzi, l’esperienza mi indica che l’asfissia neonatale a domicilio è estremamente rara, anche perché in caso di segni sospetti la donna viene trasferita in ospedale prima che si verifichi un problema, quando raramente occorre è lieve e facilmente recuperabile, quando rarissimamente è grave ci sono elementi imponderabili o imprevedibili e le manovre rianimatorie con trasferimento rapido in ospedale sono sempre attuate in modo corretto, quando c’è una giusta formazione di chi opera.  Bisogna anche accettare con onestà, che l’imponderabile morte esiste, sia in ospedale che a domicilio e se succede non si può ogni volta mettere in discussione il tutto, sarebbe come a dire che bisogna chiudere gli ospedali ogni qualvolta muore un bambino. Per fortuna è rarissima e la vita è ampiamente vincente e si vuole affermare.

Tuttavia, il fatto di dover trasferire in caso di emergenza può costituire un piccolo svantaggio per il parto extraospedaliero, che può essere minimizzato con una buona comunicazione tra operatori intra- e extraospedalieri e con i sistemi di trasporto. Ma ricordo ancora una volta che tali emergenze sono estremamente rare, sia perché si opera nella fisiologia, sia perché ci sono i trasferimenti preventivi in ospedale. Inoltre questo svantaggio va confrontato con i tanti vantaggi  e benefici del parto extraospedaliero e con i numerosi rischi del parto in ospedale per una donna e un bambino sani (vedi sopra).

Regole?

Sicuramente occorrono alcune regole per offrire un’assistenza moderna e ottimale, e a mio avviso la ricerca in questo non ci aiuta ancora, ma le regole  di base ci sono e sono chiare per chi opera:

Che cosa rende sicuro il parto in casa o casa maternità?

Un’ostetrica professionale, formata per il suo profilo professionale come operatrice (care-giver) principale. Se questo non avviene nel corso di laurea l’ostetrica extraospedaliera deve procurarsi una formazione post laurea specifica in assistenza continuativa nella fisiologia.

La continuità dell’assistenza dalla gravidanza all’esogestazione che permette di conoscere le risorse della donna e del bambino, nonché il suo sviluppo e stato di benessere e di incrementare le risorse

L’assistenza personalizzata con il coinvolgimento diretto della donna, che supera i protocolli medici e permette di trattare la situazione concreta così come si presenta, conduce, in caso di bisogno, a un uso appropriato, indicato e specifico di eventuali risorse mediche

La partecipazione attiva della donna che è esperta di sé stessa e del suo bambino. La sua motivazione è un generatore costante di salute attraverso l’attivazione costante delle sue risorse

La scelta informata: dato che non esiste nessuna certezza esterna in nessuno dei modelli assistenziali, l’unica persona che può decidere su quale strada vuole seguire, quale tipo di rischio vuole assumersi è la donna insieme al suo partner. Per poterlo fare serenamente devono conoscere i pro, i contro e i forse di ogni opzione.

Un’assistenza basata sullasalutofisiologia, protettiva, conservativa che facilita i processi fisiologici in gravidanza e nel parto.

L’uso di strumenti d’intervento non medici/farmacologici per contenere il dolore, aprire il bacino, migliorare i flussi placentari, armonizzare i sistemi fisiologici, sostenere la donna a livello fisico, ambientale, decisionale, relazionale, emozionale

L’integrazione con le cure mediche su indicazione

Un buon back up con un ospedale e i servizi di trasporto

La stessa professione di ostetrica, una professionista che ha (dovrebbe avere) le competenze di condurre una gravidanza, un parto in modo eutocico, che sa (dovrebbe sapere) come sostenere i processi fisiologici è garante di sicurezza (la massima sicurezza possibile). Anche il limite della professione dell’ostetrica, quello di non poter attuare delle procedure mediche, è un elemento di sicurezza e quello della donna: non subirà interventi inutili. Quando un intervento medico si rende necessario, sarà un intervento appropriato.

Un parto extraospedaliero senza qualcuno di questi criteri è sempre possibile, ma a mio avviso e secondo le mie osservazioni è meno sicuro e può dare origine a esiti diversi.

E se succede qualcosa?

L’ostetrica ha gli strumenti per intervenire e nell’emergenza, in assenza del medico è autorizzata a fare anche gli atti medici che servono per fronteggiare l’emergenza. Un buon back up con un ospedale di riferimento e una buona comunicazione aiutano molto a tenere alta la sicurezza. Sicuramente in caso di necessità di trasporto d’emergenza il fatto di dover essere trasportato può essere un lieve svantaggio che va messo in conto, ma queste emergenze sono estremamente rare, si aggirano attorno all’1%. Tutti i trasferimenti d’emergenza di cui sono a conoscenza a livello internazionale sono stati fatti in tempo e non hanno compromesso l’assistenza.

Questi sono i vestiti per la REGINA.

Si possono indossare anche nell’ospedale o meglio ancora in servizi integrati ospedale-territorio. Migliorerebbero molto la qualità dell’esperienza delle donne e dei bambini. Alcune esperienze esistono. Il modello di salutofisiologia può dialogare e integrarsi con il modello medico/scientifico.

L’ESEMPIO DEL VBAC

L’altissimo numero di cesarei nel nostro paese crea un trauma psicofisico in moltissime donne e molte di loro vogliono riscattarsi attraverso un successivo parto vaginale (VBAC), ma non solo vaginale, un parto in cui rimangono protagoniste. Desiderano quindi sottrarsi al controllo esercitato su di loro dal modello medico/rituale e cercano una situazione di dialogo.

In Italia solo il 12% delle strutture sanitarie offre alle donne che hanno avuto un cesareo un VBAC (Ministero della salute 2011) nonostante che le raccomandazioni internazionali lo indicano e nonostante il fatto, che un VBAC è meno rischioso di un secondo o terzo cesareo (Ministero della salute 2014, AOGOG 2013). Il tasso del VBAC in Italia è del 10.3% (Istat). Laddove il VBAC viene offerto, il parto è molto medicalizzato, con monitoraggio continuo, spesso con episiotomia e ventosa. Il successo del VBAC nei pochi ospedali che lo offrono varia dal 30 al 73%, ma la media si aggira attorno al 40-50%.

Nonostante che l’AOGOG (società americana dei ginecologi e ostetrici) dica che il rischio di rottura d’utero nel VBAC e nel parto normale è simile, il VBAC viene considerato un parto ad alto rischio che necessita della sorveglianza ospedaliera “sicura”. Nonostante che si sappia che tale rischio di rottura d’utero aumenta da 3 a 14 volte con l’uso di ossitocina, prostaglandine e probabilmente anche epidurale (Dekker et al 2010, Al-Zirki 2012) queste pratiche vengono fatte tranquillamente negli ospedali “sicuri”.

Nel frattempo molte donne, disperate e nell’impossibilità di trovare accoglienza e assistenza negli ospedali, si sono rivolte alle ostetriche per partorire a domicilio, ovvero in un luogo libero da imposizioni.

Così è stato possibile raccogliere un po’ di dati a confronto. Le poche ricerche che hanno analizzato il VBAC extraospedaliero hanno riportato risultati interessanti: il successo del VBAC va dal 78/82% nelle case maternità al 95 - 98% nei parti domiciliari. Rottura d’utero nessuna, altre complicanze nessuna! (Rimkoete A, South T, 2014)

Le esperienze raccolte da ostetriche internazionali su centinaia di VBAC riportano dati analoghi: nessuna rottura d’utero, nessuna complicanza, meno trasferimenti in ospedale che con le donne senza precedenti cesarei.

Qual è il segreto di questo successo?

Si possono fare alcune ipotesi:

• La fortissima motivazione della donna

• La continuità dell’assistenza con l’elaborazione della precedente esperienza di cesareo e una buona cura della cicatrice

• Una conduzione del parto fisiologica con posizioni libere, l’uso dell’acqua, il rispetto dei tempi, l’analgesia fisiologica, la spinta spontanea e la protezione del segmento uterino inferiore, prevenendone gli stiramenti e gli indurimenti.

• L’arte ostetrica intesa come scienza, conoscenza empirica e relazione empatica.

A voi la riflessione sulla sicurezza!

Il modello medico/rituale non vede l’ostetrica, se non come assistente subordinata. Ma l’ostetrica è una grande risorsa nell’assistenza appropriata alla gravidanza e al parto.

Può, attraverso un assistenza salutofisiologica

• Riportare le gravidanze sane al 85 – 95% indicato dall’OMS, dall’attuale 40 -50%,

• riportare il parto naturale senza alcun intervento medico al meno al 75% dall’attuale 4% (Schwarz, 2004),

• ridurre i tassi di taglio cesareo, induzioni, prematurità, gestosi, depressione post partum, sindromi da stress postraumatico da parto in modo significativo

• incrementare l’allattamento al seno, la qualità della salute e della vita, i processi del legame in una prospettiva a lungo termine

• potenziare le donne e le famiglie

Questa è la sfida moderna: una sfida alla ricerca, al modello medico, alle ostetriche, alla salutofisiologia - restituire a tutte le donne la loro potenza generativa del dare alla luce attivamente e creativamente, se necessario anche con l’aiuto medico, ma sempre creativamente!

Valutazione delle opzioni

Scheda per un’indagine sulle opzioni disponibili  nella propria realtà

 

Riferimenti:

Al-Zirqi I (2012): Analysis of uterine rupture cases in 40 years in Norway. NHS evidenc: Healthcare databases. www.library.nhs.uk/hdas

Birthplace in England Collaborative Group:  Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2011;343:d7400

Blix E, Schaumburg Huitfeldt A, Pål Øian,  Bjørn Straume, Merethe Kumle (2012):  
Outcomes of planned home births and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990 and 2007: A retrospective cohort study, Sex Reprod Healthc. 2012 Dec;3(4):147-53. doi: 10.1016/j.srhc.2012.10.001. Epub 2012 Oct 26

Buckley S (2012) Partorire e accudire con dolcezza, Il leone verde ed.

Cosmacini G (190): Storia dell’ostetricia, tecnologia e antropologia nei secoli, Cilag ed. Roma

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