Più cesarei per salvare le nostre piccole maternità?
Si pensa spesso che uno dei motivi per cui sarebbe meglio limitare il numero di parti cesarei, sia l’elevato costo dell’operazione chirurgica a carico del sistema sanitario. Secondo le tariffe in vigore un cesareo costa ca. 9900 franchi, contro ca. 6200 per un parto vaginale semplice (cifre calcolate dall’ACSI nel 2012). Ma se analizziamo i costi dal punto di vista dell’ospedale scopriamo che in realtà il parto vaginale può essere più costoso di un cesareo programmato.
Il parto spontaneo non rende…
In realtà tenere aperto un reparto maternità 24 ore su 24 con levatrici, ginecologi, pediatri e anestesisti che si avvicendano a turni per poter accogliere in qualsiasi momento una donna in travaglio spontaneo, per l’ospedale risulta molto costoso soprattutto se i parti in un anno sono pochi. In altre parole i costi per il personale e le infrastrutture superano notevolmente le entrate perché la tariffa fissata dal sistema SwissDRG per la fatturazione di un parto vaginale non li copre completamente e si creano dei deficit che di anno in anno pesano sui conti d’esercizio degli ospedali di cui il cantone assume il 55%. È questo il motivo principale (ma non l’unico) per cui le piccole maternità con meno di 500 parti all’anno rischiano ovunque la chiusura. Nei prossimi anni in Ticino sembrano in pericolo quelle dell’ospedale di Locarno e di Mendrisio.
Dal punto di vista della redditività, con le tariffe DRG attuali, per un reparto maternità ospedaliero è più conveniente avere un’elevata proporzione di cesarei programmati: l’occupazione della sala operatoria dura poco (anche meno di un’ora) ed è facile da pianificare, come pure i turni del personale coinvolto. Anche per il medico aggiunto il cesareo programmato è più conveniente e più comodo di un parto spontaneo visto che lo può pianificare senza scombussolare l’agenda degli appuntamenti nel suo studio.
Rimedi discutibili
Per ospedali e medici il cesareo programmato è dunque più redditizio di un parto spontaneo o di un cesareo d’urgenza. Si comprende facilmente che questo vantaggio abbia favorito anche in Ticino come altrove l’aumento generale dei parti cesarei che sono ormai un terzo di tutte le nascite. Ed è importante notare che di queste nascite addominali, più della metà (55% nel 2016) avviene con cesarei programmati.
In Brasile la convenienza dei cesarei programmati è ormai riconosciuta e il parto spontaneo è diventato più costoso, quasi un lusso che non tutti possono permettersi…il risultato è che oltre la metà dei bambini nasce con un parto addominale e ci sono cliniche, dove la proporzione ha raggiunto il 90%...
Non è certo questo il rimedio auspicabile per salvare le piccole maternità perché sappiamo tutti che per la salute e il benessere psico-fisico di mamma e bambino l’interruzione anticipata della gravidanza e l’intervento chirurgico rappresentano un rischio maggiore rispetto al parto spontaneo.
La soluzione non dipende solo dai medici
Si suppone spesso che l’incentivo del guadagno più elevato e la comodità di un parto cesareo programmato per il medico, siano la vera causa dell’aumento del numero di cesarei, e quindi sia solo compito dei medici tornare a una pratica clinica che si limiti agli interventi chirurgici indispensabili, ossia all’indicazione medica. Ma sappiamo che in realtà (v. il recente studio di The Lancet) ci sono diversi altri fattori che favoriscono l’aumento dei parti addominali e abbiamo visto che ne traggono vantaggio anche ospedali e cliniche. Per questo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia FIGO ritiene che i medici da soli, per quanto motivati, non potranno invertire la tendenza e fra le diverse misure propone di agire sulle tariffe dei parti ospedalieri parificando quello vaginale con il cesareo. È quanto sostiene pubblicamente anche il primario della maternità di Bülach Nils Benjamin Rudolf che stigmatizza gli elevati tassi di cesarei in alcune cliniche private svizzere (dove raggiungono anche il 60%) perché, sostiene, del fenomeno non c’è spiegazione medica, bensì solo economica, tanto più che le cliniche assistono meno parti a rischio e meno parti prematuri. Purtroppo anche in Ticino questa tendenza è confermata dalle cifre: nel 2016 i parti cesarei nelle maternità dell’EOC erano scesi al 26% e nelle cliniche private erano rimasti al 40%. Tuttavia, aggiunge il primario di Bülach: “Fino a quando la politica, le organizzazioni professionali e le casse malattia non si interesseranno seriamente a questo tema, è difficile che cambi qualcosa.”(1)
Ma come si potrebbe cambiare le cose?
“Spostando gli incentivi finanziari. Invece di premiare gli “operatori della nascita” (“Geburtsoperateure”) i parti cesarei dovrebbero essere meno redditizi.”(1)
Adeguando le tariffe si può rendere il parto spontaneo economicamente più attrattivo per gli ospedali e per i medici, e il cesareo (soprattutto quello programmato) meno redditizio per ospedali e medici. In altre parole occorre valorizzare e ricompensare adeguatamente le competenze professionali e il tempo necessario per accompagnare mamma e nascituro durante la maternità e durante il parto. Cambiare le tariffe DRG richiede però una decisione politica a livello federale. Ma nel frattempo, per ridurre i cesarei inutili e per salvare le nostre piccole maternità di Locarno e Mendrisio anche il Cantone e l’EOC possono fare la loro parte. Ci sono altre misure applicabili in poco tempo come ad esempio l’obbligo di un secondo parere per i cesarei (tranne che in emergenza), una misura già applicata con ottimi risultati dal chirurgo ostetrico Michael Stark nelle cliniche di sua competenza. E in parallelo si possono promuovere negli ospedali i parti non medicalizzati gestiti da levatrici (anche levatrici aggiunte) perché è dimostrato che oltre a produrre più soddisfazione per mamme e bambini e a limitare i cesarei inutili, contribuiscono alla riduzione dei costi e attraggono molti genitori.
Non è più un’utopia: basterebbe ispirarsi alle soluzioni e ai diversi modelli già applicati in altri Cantoni.
dgc 12/2018
1) Zürcher Unterländer, 19-2-2018, Region, pag.2